一、門（急）診病歷

1.門（急）診病歷內(nèi)容包括基本信息、病歷記錄、處方、檢查報告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構(gòu)可以根據(jù)診療活動需要增加相關(guān)內(nèi)容。

2.對個體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者動物飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、性別、體重、毛色、年（日）齡等內(nèi)容。

對群體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者動物飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、患病動物數(shù)量、同群動物數(shù)量、年（日）齡等內(nèi)容。

3.病歷記錄包括就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)囑等。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物就診時完成并簽名（蓋章）確認。

4.檢查報告單包括基本信息、檢查項目、檢查結(jié)果、報告時間等內(nèi)容。檢查報告單應(yīng)當(dāng)由報告人員簽名（蓋章）確認。

5.影像學(xué)檢查資料包括通過X線、超聲、CT、磁共振等檢查形成的醫(yī)學(xué)影像。

6.病理資料包括病理標(biāo)本、切片或者病理學(xué)檢查圖片等資料。

7.門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)在患病動物就診結(jié)束后24小時內(nèi)歸檔保存。

二、住院病歷

1.住院病歷內(nèi)容包括基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查報告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構(gòu)可以根據(jù)診療活動需要增加相關(guān)內(nèi)容。

2.入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、初步診斷等內(nèi)容。動物入院后，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師通過問診、檢查等方式獲得有關(guān)資料，經(jīng)歸納分析形成入院記錄并簽名（蓋章）確認。

3.入院記錄完成后，由執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師對動物病情和診療過程進行連續(xù)性病程記錄并簽名（蓋章）確認。病程記錄包括患病動物住院期間的病情變化情況、重要的檢查結(jié)果、診斷意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑等內(nèi)容。

4. 住院病歷應(yīng)當(dāng)在患病動物出院后三日內(nèi)歸檔保存。

5.住院病歷中基本信息、檢查報告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料等內(nèi)容要求與門（急）診病歷一致。

三、電子病歷

1.電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合紙質(zhì)門（急）診病歷和住院病歷的要求。

2.動物診療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（1）有數(shù)據(jù)存儲、身份認證等信息安全保障機制；

（2）有相關(guān)管理制度和操作規(guī)程；

（3）符合其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定。

3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠完整準(zhǔn)確保存病歷內(nèi)容以及操作時間、操作人員等信息，具備電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯功能，保證歷次操作痕跡、操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進行身份識別，為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)。

5.動物診療機構(gòu)可以使用電子簽名進行電子病歷系統(tǒng)身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等法律效力。

6.動物診療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與紙質(zhì)病歷資料合并保存，也可以對紙質(zhì)病歷資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

7.需要打印電子病歷時，動物診療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一打印的紙張、字體、字號、排版格式等。

四、病歷填寫

1.病歷填寫應(yīng)當(dāng)客觀真實、及時準(zhǔn)確、完整規(guī)范。

2.病歷填寫應(yīng)當(dāng)使用中文，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3.病歷中的日期和時間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時制記錄。

4.醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師書寫，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，并注明下達時間。

5.紙質(zhì)病歷填寫出現(xiàn)錯誤時，應(yīng)在修改處簽名或者蓋章，并注明修改日期。

6.病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)動物診療機構(gòu)負責(zé)人批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。

7.病歷樣式可參考附件形式，動物診療機構(gòu)也可根據(jù)本機構(gòu)實際情況設(shè)計病歷樣式。

五、病歷管理

1.動物診療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置病歷管理部門或者指定專人負責(zé)病歷管理工作，建立健全病歷管理制度。設(shè)置病歷目錄表，確定本機構(gòu)病歷資料排列順序，做好病歷分類歸檔。定期檢查病歷填寫、保存等情況。

2.動物診療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用載明機構(gòu)名稱的規(guī)范病歷，為就診動物建立病歷號。

3.動物診療機構(gòu)可以為動物飼養(yǎng)單位或者個人提供病歷資料打印或復(fù)制服務(wù)。打印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)動物飼養(yǎng)單位或者個人和動物診療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋動物診療機構(gòu)印章。

4.除為患病動物提供診療服務(wù)的人員，以及經(jīng)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門或者動物診療機構(gòu)授權(quán)的單位或者人員外，其他任何單位和個人不得擅自查閱病歷。

其他單位和個人因科研、教學(xué)或者其他活動，確需查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)動物診療機構(gòu)負責(zé)人批準(zhǔn)并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱。

5.病歷保存時間不得少于三年。保存期滿后，經(jīng)動物診療機構(gòu)負責(zé)人批準(zhǔn)并做好登記記錄，方可銷毀。

六、附則

本規(guī)范下列用語的含義：

1.知情同意書，是指開展手術(shù)、麻醉等診療活動前，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師向動物主人或者動物飼養(yǎng)單位告知擬實施診療活動的相關(guān)情況，并由動物主人或者動物飼養(yǎng)單位簽署是否同意該診療活動的文書。

2.主訴，是指動物主人或者動物飼養(yǎng)單位對促使動物就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間的描述。

3.現(xiàn)病史，是指動物本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果等。

4.既往史，是指動物以往的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、驅(qū)蟲史、食物或者藥物過敏史等。

5.檢查結(jié)果，是指所做的與本次疾病相關(guān)的臨床檢查、實驗室檢測、影像學(xué)檢查等各項檢查檢驗結(jié)果，應(yīng)當(dāng)分類別按檢查時間順序記錄。

6.初步診斷，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據(jù)患病動物入院時情況，綜合分析所做出的診斷。

7.醫(yī)囑，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物診療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，通常包括病情評估、用藥指導(dǎo)、護理要點、注意事項、預(yù)后判斷等。

8.電子簽名，是指《中華人民共和國電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

9.可靠的電子簽名，是指符合《中華人民共和國電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。